Pıhtı Önleyici İlaçlar Bazı durumlarda, kalbin içinde veya dolaşım sisteminde normalde olmaması gereken kan pıhtıları oluşur. Kan pıhtısının büyümesi ve oluştuğu yerden kopması özellikle beyin, bağırsak atar damarları, alt taraf atar damarları ve akciğer gibi organların beslenmesini sağlayan uç damarlarda tıkanmaya sebep olur. Bu açıdan risk taşıyan hastalarda, kanın pıhtılaşmasını azaltıcı bazı kan sulandırıcılar kullanılır. Klasik kan sulandırıcı ilaç olarak bilinen aspirinden farklı olarak kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu ilaçlar pıhtı önleyici ilaçlar (antikoagülan) olarak bilinirler. Pıhtı önleyici ilaçlar, hastanede yatış esnasında damar yoluyla veya cilt altına enjeksiyon şeklinde kullanılanlar (heparin) ve ağızdan uzun vadeli evde kullanılanlar (oral antikoagülanlar) olarak ikiye ayrılırlar. Ağızdan alınarak kullanılan pıhtı önleyici klasik ilaç Coumadin (etken maddesi warfarin, diğer jenerik isimleri Orfarin, Marcumar) olarak tanınmaktadır. Bunun yanında, Coumadin kullanımı ve takibinde çok sayıda zorluklar içermesi nedeniyle yeni nesil pıhtı önleyici ilaçlar geliştirilmiştir. Halihazırda özellikle kapak hastalığı olmayan atriyal fibrilasyonu hastalarda felci önlemede en az Coumadin kadar etkili olan yeni jenerasyon pıhtı önleyici ilaçlar Dabigatran (Pradaxa), Rivaroksaban (Xarelto), Apiksaban (Eliquis) ve Edoksaban (Lixiana)’dır. Pıhtı Önleyici İlaçlar Hangi Durumlarda Kullanılır? Adından da anlaşıldığı gibi, pıhtı önleyici ilaçlar hastalarda pıhtı oluşma riskinin fazla olduğu, pıhtı oluşumu için dolaşım sisteminde alt yapının olduğu, pıhtı oluşması ve atmasıyla ilişkili sorun yaşayan hastalarda kullanılır. Pıhtı önleyici ilaçların kullanılmasının şart olduğu durumların başında, kapak hastalığı nedeniyle ameliyatla hasta kapağın çıkarılarak yerine metalik kapağın konulmasıdır. Bu durum değiştirilen kapağa göre mitral (MVR), aort (AVR) ve triküspit (TVR) kapak replasmanı olarak isimlendirilir. Bu durumlarda, metalik yapay kapağın üzerinde kan pıhtısı oluşma ve beyin başta olmak üzere uç organlara buralardan kopan pıhtıların atma (emboli) riski vardır. Bu türde ameliyat geçiren hastaların hayat boyu Coumadin kullanması şarttır. Şu an itibariyle yeni nesil ilaçların bu durumlarda kullanım yeri yoktur. Pıhtı önleyici ilaçların kullanılmasının faydalı olduğu diğer bir durum atriyal fibrilasyon denilen ritm bozukluğudur. Bu ritm bozukluğunda, kalbin kulakçıkları çok hızlı hareket ettiğinden dolayı kasılma yeteneğini kaybeder, yalnızca titreme hareketi gösterir. Kulakçıkların etkili kasılma yeteneğinin olmaması nedeniyle kan göllenmesi ve takiben bazı hastalarda özellikle sol kulakçık içinde pıhtı oluşur. Buradan pıhtının kopup çevre organlara atması durumunda felç, bağırsak gangreni, alt taraf damarlarının tıkanması (bacak gangreni) gibi oldukça önemli sorunlar ortaya çıkar. Atriyal fibrilasyonda pıhtı oluşumu ile ilgili sorunlar bazı hastalarda daha fazladır. Özellikle romatizmal kapak hastalığı olan hastalarda atriyal fibrilasyon varlığında bu risk en yüksektir. Aynı protez kapak hastalarında olduğu gibi hayat boyu Coumadin kullanılması önemlidir. Yine bu hasta grubunda yeni nesil pıhtı önleyici ilaçların şu an itibariyle kullanımı tartışmalıdır. Romatizmal kapak hastalığı olmayan atriyal fibrilasyonlu hastalarda pıhtı önleyici ilaç kullanım gereksinimi bazı risk faktörlerini taşıyıp taşımamasına bağlıdır. Atriyal fibrilasyonu olan bir hastada, hipertansiyon, ileri yaş (65 yaş üstü), kalp yetersizliği, diyabet, damar hastalığı gibi faktörlerin sayısı ne kadar fazla ise pıhtı atmasıyla ilişkili sorun yaşama olasılığı o kadar fazladır. Yüksek risk kategorisinde yer alan bu tür hastalara kanama meyili yoksa, koşullara göre Coumadin veya yeni nesil pıhtı önleyici ilaçlardan biri verilmelidir. Düzeltilebilir bir nedene bağlı olmaksızın pıhtı atmasıyla ilişkili sorun yaşayan durumlarda tekrar olay oluşmasını engellemek amacıyla pıhtı önleyici ilaçlar kullanılmaktadır. Bu durumlardan en önemlisi inme veya felçtir. Eğer bir hasta özellikle atriyal fibrilasyon nedeniyle felç geçirmişse tekrar felç geçirme olasılığı yüksektir. Böyle bir hasta, kanama meyili yok ve beyin içinde yakın zamanda kanama sorunu yaşamamışsa Coumadin veya yeni nesil pıhtı önleyici ilacı hayat boyu kullanmalıdır. Pıhtı önleyici ilaçların kullanıldığı diğer bir durum akciğere pıhtı atmasıdır. Akciğer embolisi diye bilinen ve bazı durumlarda hastanın hayatını tehdit eden bu hastalık, genellikle genişlemiş olan bacak toplar damarında (varis) oluşan pıhtının kopup akciğere giden atar damarı tıkamasıyla oluşmaktadır. Bu durumda bazı hastalarda genellikle 6 ay, tekrarlayan olgularda ise yaşam boyu pıhtı önleyici ilaç kullanılması gerekir. Pıhtı Önleyici İlaçlar Nasıl Kullanılır? Coumadin: Uzun süreli tedavide kullanılan pıhtı önleyici ilaçların öncüsüdür. Uzun yıllardır özellikle metalik (yapay) kapak ameliyatı olan hastalarda halen alternatifsiz olarak reçete edilir. Coumadin isimli ilacın standart bir kullanım dozu yoktur. Yaptığı etki hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Hastanın karaciğer metabolizması, kullandığı ek ilaçlar, bazı yiyeceklerle etkleşimi nedeniyle etkinlik değerlendirilmesi ve doz ayarlaması gereklidir. Etkili olup olmadığı INR adı verilen bir testle anlaşılabilir. Coumadin kullanan bir hastanın INR değerleri klasik olarak 2.0-3.0 arasında olmalıdır. Pıhtı olasılığı yüksek bazı hastalarda 3,5 gibi daha yüksek üst hedefler belirlenebilir. INR değeri 2.0’nin altında olursa ilacın etkinliği azalmış ve pıhtılaşmaya ait sorun yaşama olasılığı var demektir. INR değeri özellikle 3.5’un üzerine çıkarsa kan sulanma derecesi fazla, pıhtılaşma riski az ancak beyin, burun, adale içine ve mide bağırsak sisteminden kanama olasılığı fazla demektir. Bu kanama riskiözellikle aspirin ve klopidogrel (Plavix gibi) gibi başka nedenlerle diğer kan sulandıcıları kullanan hastalarda artar. Her ne kadar bazı hastalarda INR değerlerinde ve kullanılan Coumadin dozunda stabilizasyon olsa da, hastaların genelinde INR değerleri değişkenlik gösterdiğinden doz değişikliği de sıklıkla gerekir. İlaç başlandıktan sonra doz ayarlaması ve uygun INR sağlanıncaya kadar daha sık INR için kan vermek gerekse de, uzun süreli kullanan hastalarda genellikle 20-30 günde bir kan verilerek INR ölçümü yeterlidir. Çıkan INR değerine göre takip eden doktor hastanın Coumadin dozu ayarlamasını haftalık program yaparak ayarlar. Burada hastanın bu talimata tam anlamıyla uyması şarttır. Aksi takdirde kanama veya pıhtı atma riski oluşur. Yeni nesil pıhtı önleyici ilaçlar: Bu grup ilaçlar, Coumadin ile ilişkili kullanım zorlukları, takip sıkıntısı, diğer ilaçlarla ve yiyeceklerle etkileşimi nedeniyle geliştirilmiştir. İlaçların ortak özelliği, standart bir kullanım dozları olup, etkinliğini takip etmede özel bir tetkik gerektirmezler. İlaçlarla ve yiyeceklerle etkileşmezler. Özellikle kapak hastalığı olmayan atriyal fibrilasyonu hastalarda felci önlemede en az Coumadin kadar etkili oldukları gösterilmiştir. Ciddi kapak hastalığı ile ilişkili atriyal fibrilasyonda felci önlemede ve yapay kapağı olan kişilerde etkinlikleri gösterilmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda kullanılmaz. Yine ağır böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir. Yeni ilaçlar olması nedeniyle maliyetleri fazladır. Bazıları belli koşullarda sosyal güvenlik kurumunca ödenirken bazılarının geri ödemesi yoktur. Bu nedenle hayat boyu bu ilaçları kullanmak bazı hastalar için maliyetli olabilir. Şu an itibariyle pazarda olan preperatlar Dabigatran (Pradaxa), Rivaroksaban (Xarelto), Apiksaban (Eliquis) ve  Edoksaban (Lixiana)’dır. Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Bu ilaçların ortak özelliği hem damar içinde hem de yaralanma veya damar dışına sızma esnasında kanın pıhtılaşmasını azaltır. Bu özellikle kanama riski olan, yaralanma veya kesi ile kanama olan durumlarda sorun olarak ortaya çıkar. Pıhtı önleyici ilaçlarla ilgili ortak dikkat edilmesi gereken ana noktalar; travma veya çarpma riskini minimum düzeyde tutmak, cerrahi veya diş çekimi gibi durumlara öncesinde bu grup ilaçları veren ve müdahale yapacak doktorla bunu paylaşmak, kas içi iğne yaptırmamak, genellikle hayat boyu kullanılması gereken bu tür ilaçları doktordan habersiz olarak kesmemek veya doktorun önerdiği dozdan az veya fazla kullanmamaktır. Bunların yanında kullanılan ilaçlara ait hususslar dikkate alınmalıdır. Coumadin kullanan hastalar için; -  Doktorun düzenlediği haftalık ilaç dozu ayarlanmasına mutlaka uyulmalı -  Aylık veya daha farklı zamanda söylenen INR takibi aksatılmamalı -  Kanama veya herhangi bir yerde morarma varlığında doktor haberdar edilmeli ve INR ölçtürmeli -  Gebelik söz konusu olduğunda mutlaka takip eden doktorlar bilgilendirilmeli -  Cerrahi işlem veya kas içi enjeksiyon gerektiğinde mutlaka doktor bilgilendirilmeli -  Başka nedenlerle ilaç gerektiğinde mümkünse Coumadin ile etkileşmeyen tercih edilmeli -  Coumadin ile etkileşen ilaç gerektiğinde INR takibi daha sık aralıklarla yapılmalı -  Beslenme alışkanlığı özellikle sebze ağırlıklı olarak değişirse INR kontrolü daha erken yapılmalı Yeni nesil pıhtı önleyici ilaç kullanan hastalar için; -  Ciddi kapak hastalığı olan veya yapay kapak taşıyan hastalarda kullanımı yoktur. -  İlaç ruhsatında belirtilen doz dışına çıkılmamalıdır. -  Hepsi böbrek yoluyla atıldığı için 3 ayda bir kan tahlili ile böbrek fonksiyonlarının kontrolü gereklidir. -  İleri böbrek yetersizliğinde kullanılamazlar. -  Cerrahi işlem veya kas içi enjeksiyon gerektiğinde mutlaka doktor bilgilendirilmelidir. -  Kanamalarda yada acil cerrahi gereken durumlarda etkilerini yok eden standart tedavi (antidot) yoktur. -  İlacın pıhtılaşma sistemindeki etkisini takip edebileceğimiz onaylanmış bir test bulunmamaktadır. Aşağıdaki durumlarda hemen doktorunuzu arayın; -  Ateş, kusma, ishal, enfeksiyon -  Ağrı, şişkinlik, huzursuzluk -  Baş ağrısı, baygınlık, nefes almada zorlanma, göğüs ağrısı veya halsizlik -  Artan halsizlik ve yorgunluk, renk solukluğu (gizi kanama ve buna bağlı anemi/kansızlık bulgusu olabilir) -  Bir yeriniz kesildiğinde veya yaralanma durumunda kanamanız 10 dakikadan fazla sürüyorsa -  Kusma veya balgamla kan gelmesi durumunda -  Burun, dişeti veya kulaktan kanama olması durumunda -  Alışılmışın dışında, koyu kahverengi idrar, kırmızı ya da siyah dışkılama durumunda -  Sebepsiz yere cildinizde çürükler oluştuğunda -  Kadınlarda adet kanamalarının alışılmışın üzerinde olması -  Gebe kalma ihtimali veya isteği -  Yeni bir ilaca başlama, değiştirme veya bırakma Pıhtı önleyici ilaçlar Coumadin Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Pıhtı Önleyici İlaçlar